Nome do Hospital

Tipo da UTI Adulto Pediátrico

É residência do MEC Sim Não          Centro Novo Recadastramento

Vagas (É permitido um especializando para cada 3 leitos de UTI)

CEP

Endereço Número   

Complemento   Bairro  

Cidade      UF     Caixa Postal

Email (contato do Centro do Hospital)

Fone 1           Fone 2

Fone 3           Fax        Ramal            

Observações
   

* Observações:
- Preencha o "Termo de Compromisso do Centro Formador" que você recebeu pelo correio.
- Clique aqui para baixar o "PEMI".
- Imprima e preencha o "PEMI".
- Envie o "Termo de Compromisso" e o "PEMI" para AMIB até 31 de outubro.